Como elaborar o registro de evolução de enfermagem
A evolução de enfermagem é útil para todos os membros da equipe envolvidos no tratamento do paciente, pois fornece as informações de maneira organizada e resumida, conferindo assertividade ao trabalho e segurança à comunicação entre o grupo. O registro facilita, ainda, o mapeamento das ocorrências, reforça a responsabilidade dos profissionais envolvidos no atendimento e evita a repetição de perguntas ao paciente.
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O que é Evolução de Enfermagem
O registro de evolução de enfermagem é o procedimento que afere o desempenho do quadro clínico do paciente. Nesse documento, o profissional concentra informações básicas e específicas sobre as condições do enfermo. A abordagem, sempre realizada após a avaliação do estado geral, ajuda a guiar o
planejamento da assistência
que deverá ser prestada pela equipe de saúde nas 24 horas seguintes.
A seguir, confira um modelo com todos os dados que devem constar em uma evolução de enfermagem completa:
Informações básicas da Evolução de Enfermagem
- Data e hora
- Contato do acompanhante ou responsável pelo paciente
- Tempo de internação e transferências (quando houver)
- Motivo da internação
- Diagnóstico
- Descrição do estado geral (funções digestivas, nutricionais, neurológicas, respiratórias, circulatórias, locomotoras e do trato urinário)
Informações do paciente na Evolução de Enfermagem
- Procedimentos já realizados (quando houver).
- Anotação de enfermagem mais recente.
- Resumo da evolução de enfermagem anterior (quando houver).
- Resultado prévio dos cuidados anteriormente prescritos.
- Prescrições médicas.
- Pedidos e resultados de exames.
- Interconsultas.
- Novos problemas identificados.
- Informações subjetivas e objetivas.
- Problemas a serem abordados nas próximas 24 horas.
- Mudanças significativas no estado de saúde.
- Entrevista e respostas do paciente.
- Exame físico pertinente ao estado clínico.
- Assinatura e registro do Cofen.
Principais recomendações
- Utilizar frases curtas e objetivas – cada frase deve conter apenas uma observação.
- Evitar letra ilegível.
- Evitar abreviaturas, exceto em casos de palavras amplamente utilizadas.
- Anotar as informações imediatamente.
- Evitar o uso do termo “o paciente”, visto que a folha de evolução é um documento individual.
- Jamais rasurar a evolução de enfermagem, já que o documento possui valor legal. Quando for necessário corrigir uma palavra ou frase, utilizar “digo”, entre vírgulas.
- A evolução de enfermagem deve ser anotada em folhas impressas, segundo modelo adotado pela instituição, e verificada pelo profissional de enfermagem.
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