Quando determinar a extubação em pacientes com Covid-19

  • junho/2020
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extubação de pacientes com covid-19

A insuficiência respiratória aguda é a principal indicação para a adoção da ventilação mecânica. Com a pandemia de coronavírus, a Covid-19 ampliou a necessidade de intubação e evidenciou a escassez de respiradores disponíveis no sistema de saúde brasileiro.

Entre os fatores determinantes para o desfecho clínico está a extubação de pacientes com Covid-19. Assim como no procedimento de intubação, o desmame causa a emissão de aerossóis. Como as gotículas chegam a permanecer no ambiente por horas, os órgãos competentes delimitam o número de profissionais que podem estar envolvidos. Além disso, a pandemia provocou alterações em protocolos.

Entre as mudanças está a recomendação da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSRH) quanto à utilização de água ou SF 0,9% na suplementação O2-CNO2. A EBSRH desencoraja o uso desses produtos no desmame, devido ao risco aumentado de aorossolização.

Em relação aos tradicionais procedimentos de nebulização, a orientação é de substituição por sistemas inalatórios com espaçadores. Já a ventilação mecânica não invasiva – como cateter nasal de alto fluxo – é contraindicada pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). A exceção fica por conta de situações de necessidades especiais.

O protocolo de manejo da Covid-19 do Ministério da Saúde recomenda a avaliação diária da capacidade respiratória do paciente, a fim de evitar agravos. Quanto maior o tempo de intubação, aliás, maiores são os riscos de lesões glóticas ulceradas, de paralisia das pregas vocais, de pneumonia, atrofia muscular e toxicidade pelo oxigênio.

Nesse sentido, a Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR) recomenda a priorização da extubação. O processo segue as recomendações do Ministério da Saúde, indicando o uso de protocolos de desmame que incluam avaliação diária da capacidade de tolerar a respiração espontânea.

Como determinar a hora da extubação

A definição do momento da extubação de pacientes com Covid-19 exige precisão. Um dos principais critérios é o restabelecimento de parâmetros ventilatórios controlados, que devem marcar FiO2 < 40% e PEEP<8. Além disso, para determinar se o paciente é elegível à extubação é preciso considerar uma série de critérios. Via de regra, os serviços de saúde têm seus próprios checklists.

Um dos exames indicados pela AMIB é a ultrassonografia, por se tratar de uma avaliação não invasiva, realizada a beira-leito, e sem riscos significativos ao paciente. O procedimento permite observar o posicionamento correto do tubo orotraqueal. Para o desmame, a entidade recomenda a realização de ultrassonografia pulmonar, cardíaca e diafragmática como preditores favoráveis para a extubação.

Para prosseguir com a indicação do procedimento, é necessário avaliar se o paciente está calmo e cooperativo – para que a extubação seja feita, de preferência, sem sedação. Outros pontos relevantes dizem respeito à condição hemodinâmica e ao equilíbrio ácido.

Passo a passo

Para evitar aglomeração durante a extubação de pacientes com Covid-19, orienta-se a presença de apenas dois profissionais de saúde. De preferência, um fisioterapeuta e o enfermeiro da unidade. Ainda assim, devem ficar de sobreaviso um técnico de enfermagem circulante e o médico circulante.

O passo seguinte é promover um teste de respiração espontânea. Os critérios de insucesso são determinados quando o paciente apresenta frequência respiratória > 35 ipm, saturação de O2 < 90%, frequência cardíaca > 140 bpm e pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90 mmHg. Outros sinais podem ser associados a esses índices, como sudorese e agitação do paciente.

Em situações assim, a extubação precisa ser suspensa, e os parâmetros anteriores aos testes devem ser mantido por 24 horas até uma nova tentativa. Nesse período, a equipe de saúde se responsabiliza por investigar as possíveis causas do problema.

Já com teste positivo, o ideal é que o paciente descanse aproximadamente uma hora, enquanto é preparada a extubação. Mesmo com a retirada da ventilação mecânica, o material para reintubação deve estar disponível em caso de emergência.

Para proceder com a extubação, é necessário certificar-se do posicionamento do CNO2 ou de máscara com reservatório. Depois, o paciente é coberto pela proteção plástica no entorno do pescoço e o ventilador é colocado em stand by. Nesse momento, é feita a introdução da sonda e são aplicados os protocolos do sistema fechado no TOT.

Outro ponto importante é a observação da necessidade de aspiração das vias aéreas superiores após a retirada, prosseguindo com o monitoramento dos sinais vitais. O paciente extubado, inclusive, tem que ser mantido com máscara cirúrgica.

Por fim, entra em cena a vigilância, medida decisiva para o desfecho clínico. Alguns pacientes precisam de reintubação. A repetição do procedimento é considerada precoce quando ocorre em menos de 48 horas após a extubação (ou decanulação). Em casos assim, é contraindicada a ventilação não invasiva, pois eleva os índices de mortalidade.

Redação Secad
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